2019年06月19日 星期三

新护士把输液输成了血!导致患者不适!!

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导 

河南xx县人民医院,一名新护士“工作失误”,在没有医嘱的情况下,将AB型血错输给了B型血患者的体内,使本不需要输血的患者出现浑身寒颤的危急情况,经抢救后方转危为安。事发后医院及时采取了补救措施,当事护士已被停职,相关部门已介入调查。此案例再次验证了输血前查对,与新入职护士培训的必要性。

案例:

病人痢疾住院,输液输成了血


2月19日,在河南省某人民医院感染病科4楼的一间病房内,66岁的罗某正卧床休息,其女儿罗女士在一旁照料。


罗女士表示,他们是驻马店西平县人,父亲此前在中牟县一处工地打工。2月2日,由于肚子疼痛,父亲来到医院看病,并办理了入院手续,她全程陪护。经院方诊断,父亲患的是常见的“痢疾”。在第二天上午10时许,一名20多岁的女护士手持一袋血液,表示要给父亲输血。


“当时我就有点懵了,这病还得输血?”罗女士称,她当时还专门问了护士一句,“为啥要输血?是不是(父亲)拉肚子拉的血太多了?”


据罗女士讲述,当时护士“嗯”了一声,就给父亲的一只手臂上输上了血液,而父亲另一只手臂当时也正在打点滴。此外,护士拒绝了他们提出的输完普通液体再输血的要求。由于父亲确实有便血的情况,当时他们就没有太在意。


输血血型不配对,病人全身打寒颤


罗女士回忆,过了约半个钟头,一袋血液输了一半时,那名女护士匆忙跑过来,将血袋拔走就迅速离开了。


“当时我们就感觉不对劲儿。”罗女士称,她和家人随即去找护士及主治医生,结果一时没找到,而此时父亲身体已经出现不适症状,“全身都在打寒颤,摇得整个床都在晃荡!”此后,医院一名护士长赶了过来,告诉病人家属,确实是院方出错,将血液错输给了罗某,随即医院方面迅速对罗某进行相关救治。


当晚,罗某被转院至河南省人民医院。


罗女士表示,父亲的治疗费用均由xx县人民医院垫付,春节期间,病人和家属都是在病房内度过的。


病人如果输血血型错误,会产生什么后果?


对此,省人民医院感染科相关医护人员表示,正常人输错血会出现“溶血反应”,情节严重的会导致病人休克、器官衰竭甚至死亡,后果极为严重。但幸运的是,罗先生在被送至该院时,其血压、血红蛋白等身体检测指标都已经较为正常,经过常规的输液治疗后,目前已经康复,在几天前就已经达到了出院的标准。


而病床上的罗某则告诉我们,目前他的肚子仍不舒服,头也疼。


由医院承担病人全部治疗费用和一切不良后果


罗女士说,事发后,xx县人民医院曾就此事专门作出一份书面证明,上面加盖有医院公章。


该证明显示,罗某在2月3日,因患“细菌性痢疾”来到该院感染性疾病科住院治疗。当天上午,因护士工作失误,在没有医嘱的情况下,错将AB型血输给了26床的罗某,由于罗某为B型血,造成患者输血反应全身寒颤,医院发现后及时给予了补救措施。经与患者家属沟通,为安全起见,罗某又转院至郑州的大医院进行治疗。由医院承担罗某的全部治疗费用和本次输血引起的一切不良后果。


“医院里怎么会发生如此低级的错误?”尽管医院方面给出了解释,但罗女士和家人还是表示难以理解。


护士日常工作有查对制度,就是提醒医务人员在工作中一定要严肃对待,避免出错。具体到对病人进行输血操作,则要求更为严格,需要两名医护人员同时核对相关信息后签名。


“如果操作名护士在输血前能简单地对比一下姓名,相信也不会出现这样的差错。”


新上岗错输血,护士被停职,卫生部门介入调查


19日下午,xx县人民医院办公室的总值班人员王某表示,确有一名病人罗某在医院输液错输血一事,目前院方正和病人家属在积极协商处理。


在接受省内某电视媒体采访时,该医院相关负责人曾表示,罗先生的病情并不需要输血,医院一名新上岗的护士,错将其他病人的用血输到罗某身上。


据悉,当事护士已被院方停职,而县卫生局也已介入该事件的调查处理。


昨晚,罗某的家属称,他们正就后续事宜与中牟县人民医院方面进行协商,目前暂时没有结果。

来源:大河网

分析

众所周知,输血错误会给患者带来巨大的危害,极有可能给患者带来致命的危险,幸亏本案中的患者罗某只是出现了输血反应,处理及时,救治效果明显。要是出现了输血反应中最严重的溶血反应,那后果简直不敢设想!当然了,严重后果对当班护士的处罚也不仅仅是停留在停职,那么简单的。


前事不忘,后事之师。

原因

护士因素:本案护士错输血的主要原因,在于


(一)不认真执行《临床输血管理制度》,输血前未执行的“三查八对九不用”。


“三查”:查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。


“八对”:对姓名、床号、住院号、血袋号(储血号)、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。


“九不用”:

①标签有破损的血液不用;

②标签字迹不清的血液不用;

③血袋有破损的血液不用;

④有明显凝块的血液不用;

⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用;

⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用;

⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用;

⑧红细胞层呈紫红色的血液不用;

⑨过期血或有疑问的血液不用。

(二)输血前,需由两名具有执业资格的医护人员做好查对工作,并需两人在《输血登记本》上核对并签名。本案中,显然未执行执行护士的“双查对”工作。


(三)患者家属提出疑问,护士没有及时进行核对,解答患者疑惑。


(四)输血巡视工作不到位:“过了约半个钟头,一袋血液输了一半时,那名女护士匆忙跑过来,将血袋拔走就迅速离开了。”很明显,这30分钟里,护士并未加强输血病人管理,巡视不勤,当然,输血过程中执行巡视中的核对,也就无从谈起。


《临床输血管理制度》规定,输血以“先慢后快,密切观察”为原则,输注前15min,以1~3ml/min为宜,无输血不良反应后,适当加快速度,一旦有输血不良反应,立即停止输血,查清原因后再输注。


管理因素:护理工作制度掌握不到位,输血时双人核对形同虚设,《输血管理制度》执行不力,输液病人巡视管理存在缺陷……种种因素,造成新护士错输血的临床错误,血的教训,告诉我们,新护士入职前的培训很有必要且重要!


本案,再一次验证了卫计委2月16日下发的《新入职护士培训大纲(试行)》,各医疗机构对新入职护士实行培训的必要性与重要性。


《新入职护士培训大纲(试行)》培训目标明确规定:根据《护士条例》等,结合推进优质护理服务工作要求,开展新入职护士的规范化培训。通过培训,新入职护士能够掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能;具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力;增强人文关怀和责任意识,能够独立、规范地为患者提供护理服务。


培训内容中法律法规:熟悉《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规规章。


规范标准:掌握《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等规范标准。


护理安全管理:掌握患者安全目标、患者风险(如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等)的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防与处理、护理不良事件的预防与处理等。


护理同仁看过来,案例中的新护士是不是掌握了 《新入职护士培训大纲(试行)》规定的这些知识、技能与法律法规、管理规范,护理人员每天的护理工作质量、护理安全是不是就有了保障?

 

老护士都有一句话那么说的:“上班越久,越害怕”正因为这句话,老护士都知道护理差错导致护理事故的严重性。

来 源 / 护士笔记

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