2019年10月14日 星期一

【纯干货】不同高血压患者进行CTA检查,需区别对待

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导 

高血压发病率高,为查明病因,评估患者情况,如何安排患者检查,会直接影响后期的疾病治疗方案,不同年龄、不同情况的患者,检查和治疗方式也不完全相同……

目前,我国高血压患者有2.7亿,为查明高血压的原因及评估患者心血管疾病的情况,对高血压患者进行相关的检查就成了不可或缺的手段。然而,作为临床医生的我们如何合理安排患者的检查是一门很深的学问。基于此,我为大家分享两个在工作中遇到的个例。


前段时间,在贵州医科大学附属医院高血压科的同一间病房里住着像爷孙一样的两个患者,年轻的小男孩为查明高血压原因、年老的爷爷为了解靶器官损害的情况,他们不仅同时被高血压困扰,而且正面临着进行血管造影的检查的痛苦。

1

检查目的要明确

(一)病史资料

82岁,男性患者,因“发现血压升高10年,胸痛1月”入院。


现病史:10年前患者职工体检时发现血压升高,具体不详,之前无发热、咽痛,当时无不适,夜尿0-1次,白昼尿2-3次,就诊于贵州省人民医院,予“酒石酸美托洛尔25mg、厄贝沙坦75 mg每天一次”口服降压治疗,服药后血压波动在140-150/80-85mmHg,规律服药,血压控制同前。


近3个月患者自诉活动量较前稍减小,表现为爬天桥时稍气促。


1月前患者无明显诱因出现胸痛,部位为左侧或右侧不定,性质为隐痛,每次持续几分钟至半小时不等,与活动及呼吸无明显关系,发作时间不规律。


近1月遇刺激性气味及粉尘时反复发作刺激性干咳,呈阵发性串咳,无痰液,无撕裂样疼痛、无濒死感、无放射至肩背部,无心慌、出汗,无呼吸困难。


现患者为系统诊治就诊于我科门诊,门诊以“高血压2级原因”收入我科,病来精神、睡眠、饮食一般,夜尿2-3次,昼尿3-4次,大便正常,近期体重无明显增减。


既往史:初中、高中均未测血压, 22岁大学入学体检测血压正常,具体不详。之后至72岁前规律体检均测血压正常(具体不详) 。3年前患者体检查胸部CT结果提示肿瘤或结核可能,随后就诊于贵州省结核病院行抗结核治疗半年,后复查情况不详。否认“慢性肾炎、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。


药物过敏史:否认。


手术外伤史:无。


预防接种史:不详。


输血史:无,具体血型不详。


个人史:生长于原籍无外地、疫区长期旅居史,无毒物、放射性物质及职业粉尘,无性病及冶游史。无吸烟饮酒等不良嗜好。


婚育史:适龄婚育,育有2子,家属体健。


家族史:有与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。


家庭成员:父母已逝,高血压病史不详,妻子及大儿子有高血压。


查体:体温 36.3 ℃ 脉搏 61 次/分 呼吸20 次/分 左上肢血压144/ 92 mmHg 右上肢血压150/92 mmHg 左下肢血压157/86 mmHg 右下肢血压168/80 mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心率61次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,墨菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。双下肢无水肿,神经系统查体阴性。


辅助检查:


血常规:未见明显异常。


尿常规:尿蛋白- 隐血- WBC 11个/ul 管型0。


尿微量白蛋白/肌酐 :尿微量白蛋白/肌酐1.94mg/g。


血生化:肌酐96umol/L,eGFR46.53mL/min,K+ 4.83mmol/L,AST 28.6U/L,ALB 31.10g/L,TC 3.08mmol/L,TG 0.71mmol,LDL-C1.73mmol/L,HDL-C1.16 mmol/L,同型半胱氨酸 19.15umol/L。


甲功:TSH 1.180mIU/L  FT3 4.24pmol/L  FT4 16.70pmol/L  T3 1.66pmol/L T4 100.60pmol/L。


胸部CT:心脏增大,升主动脉增粗:主动脉硬化,部分钙化影内移,夹层/壁间血肿,建议320CTA检查。如图1。

图1  患者胸部CT看到大血管的情况

心电图示:窦性心律,心率64次/分。


心脏超声:左房前后径36mm,室间隔厚度11mm,左室舒张末径52mm,左室后壁厚度11 mm,EF58%,二尖瓣、主动脉瓣少量反流。左室舒张功能减低。


颈部动脉超声:1.双侧颈总动脉内中膜局限性增厚,右侧颈部动脉多发斑块形成,2.双侧椎动脉血管超声未见明显异常。


肾血管、肾脏:右肾实质囊性结构。右肾动脉腹主动脉开口端钙化。右肾动脉血流加速时间延长,考虑轻度狭窄可能。


24小时动态血压:监测24小时动态血压,如图2。

图2

患者服用酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦片24小时平均血压135/75mmHg,白昼平均血压136/74mmHg,夜晚平均血压,132/75mmHg。

(二)病情分析

高血压患者,既往胸部CT提示胸部结核可能 ,经规律抗结核治疗后具体情况不详。入院后完善胸部CT检查时提示胸主动脉有问题,管床医生在取得上级医生同意后请相关科室会诊后计划进一步为患者完善320CTA检查评估患者靶器官情况,请余振球主任医师批准。


余教授详细询问患者病史后指出:320CTA检查是为诊疗服务的,评估患者是否行该检查要从以下几点考虑:1.明确诊断后患者是否需要进行手术治疗。2.手术后的预后效果是否更好。3.患者能不能耐受手术。是否能承担手术的费用。


经进一步请介入科相关专家会诊,专家认为目前该患者先不考虑主动脉内膜血肿可能 ,没有手术的指征,查询相关文献结果如下:


1.介入治疗中造影剂对肾功能影响研究表明,对已存在肾脏基础疾病的患者,行造影剂检查导致肌酐和尿素氮明显增高,进一步加重患者肾功能的恶化。A型主动脉内膜血肿术后肾脏功能损伤研究进展表明,急性肾功能损伤为主动脉内膜血肿手术的术后并发症,发生率为18%-55%,远高于其他心脏外科的其他手术。


2.老年主动脉内膜血肿患者弓部手术后脑部并发症发生情况及危险因素的研究表明,年龄为主动脉内膜血肿术后发生永久性神经功能不全的独立危险因素;动脉瘤手术死亡风险危险因素的研究表明,患者年龄越大,行主动脉内膜血肿手术的死亡风险越大。


3.主动脉内膜血肿的临床特点及治疗分析表明,老年主动脉内膜血肿患者发病季节集中,症状多样且不典型,对于老年主动脉内膜血肿患者腔内治疗为主要治疗手段;而主动脉内膜血肿治疗分析的研究表明,主动脉内膜血肿患者在院内病死率方面主动脉腔内手术治疗并不优于保守治疗。


综上所述,患者肾功能损害,行320CTA检查会加重肾损害,年龄较大,手术治疗对于预后并没有很好的改善效果,相反会加重死亡的风险,所以该患者暂无行320CTA检查的必要,治疗上以内科保守治疗为主,积极降压治疗。

2

检查准备要充分

(一)病例资料

16岁,男性患者,因“反复头昏伴胸闷10月”入院。


现病史:10月前患者无明显诱因出现头昏不适,为头部昏沉感,伴有胸闷不适,于18:00至20:00多发,持续约数分钟至半小时后可自行缓解,与体位无明显关系。之前无发热、咽痛、乏力不适。当时无胸痛、呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无头痛、四肢活动障碍,无恶心、呕吐等不适。夜尿0次,白昼尿2-3次。未予治疗,未监测血压。


2月前患者因上述症状反复发作就诊于我院门诊,门诊测血压150/?mmHg,当时未予降压药物治疗,嘱患者3月后复查,后监测血压90-150/80-109mmHg。


患者病程中无夜间阵发性呼吸困难、无活动时胸痛、胸闷、气促等不适。现患者为进一步明确血压升高原因就诊于我院。10天前有咽痛,无咳嗽、发热。门诊以“高血压原因”收入我科,病后精神、饮食、睡眠可,夜尿0次,白昼尿2-3次,大便如常,体重无明显增减。


既往史:初中前、初一至初二未测血压,初三测血压110/70mmHg。否认“甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等病史”等系统疾病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。


药物过敏史:无。


手术外伤史:无。


个人史:出生生长于原籍,否认疫区生活及疫水接触史,否认毒物及放射性物质接触史, 无烟酒等不良嗜好,平素口味偏重,否认性病冶游史。


婚育史,未婚未育。


家族史:家庭成员:父亲有高血压病史,45岁前发病,母亲体健。


查体:体温:36.6℃,脉搏:106次/分,呼吸:20 次/分,左上肢血压132 / 81mmHg,右上肢血压127/70mmHg,左下肢血压125/61mmHg,右下肢血压149/85mmHg。神志清楚,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹饱满,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿,双侧足背动脉可扪及搏动。生理反射存在,病理征未引出。


辅助检查


入院前24小时动态心电图:窦性心律,最慢心率47次/分,发生于09-06 02:46,最快心率191次/分,发生于09-05 12:40,室上性心律失常:房性早搏总数5次,占总心搏小于1%,室性心率失常:室性早搏1次,占总心搏小于1%,可见二度二型房室传导阻滞, ST:在正常范围。


入院后辅助检查:


血常规:未见明显异常。


尿常规:尿蛋白- 隐血- WBC 0个/ul 管型0。尿微量白蛋白/肌酐:未见明显异常。


血生化:肌酐 79.00umol/L,eGFR115mL/min尿酸 547.00umol/L。K+ 4.380mmol/L,AST 21.5U/L,ALT 15.4U/L。TC 4.43mmol/L TG 1.66mmol LDL-C 2.64mmol/L,HDL-C 1.44 mmol/L。同型半胱氨酸 25.26umol/L。


甲功:TSH 2.040mIU/L FT3 6.31pmol/L FT4 16.08pmol/L T3 2.39pmol/L T4 89.87pmol/L。


血沉:16mm/h。


C反应蛋白:1.67mg。


ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体检测:抗核抗体(ANA)1:100弱阳性,核颗粒型,(抗核抗体检测五个滴度分别为:1:100、1:320、1:1000、1:3200、1:10000)


抗Sm/nRNP抗体(Sm/nRNP)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗SM抗体(SM)、抗SSA抗体(SS-A)、抗SSB抗体(SS-B)、抗Ro-52抗体(Ro-52)、抗Scl-70(Scl-70)、抗PM100抗体(PM100)、抗Jo-1抗体(Jo-1)、抗CENP.B抗体(CENP.B)、抗PCNA抗体(PCNA)、抗线粒体抗体(AMA-M2)、抗核小体抗体(NUCLE)、抗组蛋白抗体(H1STONES)、抗核糖体P蛋白抗体(RIB-P-PRO)、PANCA、PR3、MPO、cANCA、抗肾小球基底膜抗体检测GBM(DL-GBM)均阴性。


抗链球菌溶血素O、免疫球蛋白、单项补体(Ig+C3、C4):IgG 14.9g/L,IgA 2.91g/L,IgM 1.26g/L,C3 1.1g/L,C4 0.344g/L,ASO <20.0IU/ml。


抗环瓜氨酸肽抗体检测(CCP)0.698RU/ml。


基础RAAS:血管紧张素I(37℃) 1.76ng/ml,血管紧张素I(4℃) 0.64ng/ml,肾素活性(PRA)1.12ng/ml/hr,醛固酮(ALD) 60.85pg/ml 醛固酮/肾素活性比值(ARR) 5.43。


心电图:窦性心律,HR83次/分,偶发室性早搏。


心脏超声:左房前后径27mm,室间隔厚度10mm,左室舒张末径43mm,左室后壁厚度10mm,EF64%,E/A>1,目前心内结构及血流未见明显异常。


颈部动脉超声:1.双侧颈部动脉血管超声未见明显异常,2.双侧椎动脉血管超声未见明显异常。


腹部超声:肝脏、胆囊、胰腺、脾脏。


肾动脉超声:双肾动脉超声未见明显异常。


双上肢动脉超声:双上肢动脉超声未见明显异常。


双下肢动脉超声:双下肢动脉超声未见明显异常。


24小时动态血压:24小时动态血压如图3。

患者24小时平均血压131/81mmHg,白昼平均血压134/86mmHg,夜晚平均血压120/66mmHg。

24小时动态心电图:24小时动态心电图结果如图4。患者24小时动态心电图示:窦性心律,总心搏124006次、平均心室率87次/分。最慢心室率49次/分,发生于01-25 04:08,最快心室率162次/分,发生于01-24 10:26。室上性心律失常:房性早搏总数1次,可见二度二型房室传导阻滞。ST:在正常范围。

图4

(二)病情分析

该患者高血压起病年龄小,入院四肢血压不一致,管床医生考虑患者高血压原因先天性心血管畸形或大动脉炎症性可能性比较大,经上级医生的同意拟对患者行动脉CTA检查。


因此患者入院四肢血压不一致,要求再次测量患者四肢血压。血压测量情况如下表:

患者不同方法测得血压情况

得出结论:通过上表患者的血压情况可知,在患者未得到休息时就开始测量患者的四肢血压,由于测患者上肢血压时患者仍有活动影响,测量下肢血压时患者已得到一定的休息,此时测得的血压便会出现上肢血压高于下肢血压的情况。而使用不同的血压计测量患者血压时,由于每个血压计本身存在一定的差异,测得患者的血压就会存在差异。


在患者得到充分的休息,使用同一血压计测量,患者的血压情况并不存在双上肢血压高于双下肢血压以及下肢血压不一致的情况。经过核实,患者四肢血压对称,暂不考虑患者先天性心血管畸形或大动脉炎性疾病可能,此时也就不需要进一步作血管CTA检查,这就提示充分准备的必要性。


表2不同年龄肾小球滤过率的平均水平

经过患者的年龄,体重及血肌酐初步估计患者肾小球滤过率为115mL/min。通过表2肾小球滤过率与年龄的关系可知,该患者血肌酐较正常同龄男性降低,需要考虑患者肾脏炎性疾病,进一步完善肾显像检查。


患者肾显像提示:双肾功能未见明显异常,膀胱显像未见明显异常,肾小球滤过率(GFR)左侧45.8ml/min,右侧46.3ml/min。进一步证明患者肾脏存在原发性疾病。嘱患者于心内科、肾内科或风湿内科进一步明确诊疗。


随着现在医疗技术的发展,尤其是高血压相关检查诊疗方面医学技术的发展和应用,很多先进的检查仪器可以帮助医生较早发现了很多“看不见的病变”。然而在开创征服疾病、维护健康的同时,由于对辅助检查的过度依赖,甚至不合理的滥用,给患者、医学及社会带来了负面的影响,加大了国家的医疗经济负担,作为临床医生我们一定要在治好患者疾病的同时做好医疗控费的把关人,避免过度检查的发生。

作 者 / 王道荣       来 源 / 余振球与大高血压学

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